קַח אֶת אַהֲרֹן וְאֶת אֶלְעָזָר בְּנוֹ וְהַעַל אֹתָם הֹר הָהָר, וְהַפְשֵׁט אֶת אַהֲרֹן אֶת בְּגָדָיו וְהִלְבַּשְׁתָּם אֶת אֶלְעָזָר בְּנוֹ, וְאַהֲרֹן יֵאָסֵף וּמֵת שָׁם (במדבר כ, כה־כו)

בפרשת השבוע, חוקת, נזכרת מיתתה של מרים ומיתתו של אהרן. על שניהם נאמר בגמרא שהם "מתו בנשיקה" (מועד קטן כח, ע"א). מהי אותה "מיתת נשיקה", הדרך שבה מרים, אהרן ואחריהם משה זכו להיפרד מן העולם?

מתוך "תשע מאות ושלשה מיני מיתה שנבראו בעולם", מיתת הנשיקה מתוארת כנוחה שבכולן, "כְּמִשְחַל בִּנִיתָא מֵחֲלָבָא", כלומר כהוצאת שערה מחלב (ברכות ח, ע"א). מכאן אנו למדים שמיתת נשיקה אין בה כאב, סבל וייסורים. על פי הגמרא, מיתה זו היא משאת נפש, ועליה נאמר (תהילים לב, ו) "עַל זֹאת יִתְפַּלֵּל כָּל חָסִיד אֵלֶיךָ לְעֵת מְצֹא".

רש"י בפרשתנו מצטט את דברי חז"ל, המתארים את מיתתו המסודרת והנאצלת של אהרן. לפני מות אחיו הגדול נצטווה משה "קח את אהרן". מהי אותה "לקיחה"? מפרש רש"י: "בדברי ניחומים, אמור לו אשריך שתראה את כתרך נתון לבנך, מה שאין אני זכאי לכך". בהמשך הפשיט משה מעל אהרן –

את בגדי כהונה גדולה, לתתם על בנו בפניו. אמר לו הִכנס למערה ונכנס. ראה מיטה מוצעת ונר דלוק. אמר לו עלֵה למיטה ועלָה, פשוֹט ידיך ופשַט, קמוֹץ פיך וקמַץ, עצוֹם עיניך ועצַם. מיד חמד משה לאותה מיתה, וזהו שנאמר לו "כַּאֲשֶׁר מֵת אַהֲרֹן אָחִיךָ" (דברים לב, נ), מיתה שנתאווית לה.

מיתת הנשיקה שאהרן זכה בה קשורה אפוא בהכנתו לפטירה ב"דברי ניחומים", ובהעברה מסודרת של תפקידו לבנו. המערה מסמלת בית עם מיטה מוצעת ונוחה, בני המשפחה נוכחים סביב, הנר הדולק מסמל אווירה רוחנית, אין ייסורים או סבל, ותנוחת הגוף רפויה ורגועה. מיתתו המופלאה של אחיו הגדול מביאה את משה להתאוות גם הוא למיתה כזו, ואכן בבוא יומו גם הוא זוכה להיפרד בדרך זו מן העולם.

גם פטירתו של יעקב אבינו מתוארת במדרש כתהליך של פרידה משפחתית, תוך פיוס, אחדות והשלמה (ראו בראשית רבה צח, ג).

להשלים עם הקץ המתקרב

כיצד ניתן ללמוד מ"מיתת הנשיקה", כפי שהיא מתוארת בדברי קדמונינו, על הגישה לסוף החיים בגיל המבוגר, כאשר אנו ניצבים בפני דילמות והחלטות מכריעות סביב קבלת טיפול תומך או הימנעות מהתערבויות פולשניות, והאם לסיים את החיים במסגרת ביתית או אשפוזית?

אם נשאל את עצמנו, את בני משפחתנו או את מטופלינו היכן היו רוצים לסיים את חייהם, אני משער שרובם ישיבו שבביתם ובמיטתם, מקום שיש בו פחות כאב וייסורי גוף ונפש, והמתקשר למושגים של כבוד עצמי, שייכות, אוטונומיה ומשמעות. אך למרות זאת, מעטים זוכים לכך. רוב הזקנים בישראל מתים במסגרות אשפוז חריפות שאינן מיועדות לטיפול תומך, ולא בביתם. על פי השנתון הסטטיסטי "קשישים בישראל" בהוצאת הג'וינט משנת 2021, בשנת 2019 נפטרו בבתי חולים, לא כולל מחלקות סיעודיות בבתי אבות, 67.1% מכלל בני 65 ומעלה.

אריכות החיים בדורנו היא ברכה, אך זו מותנית בחיים תפקודיים ובצלילות הדעת. רבים ממטופליי אינם זוכים להזדקנות מוצלחת, ונגזר עליהם לחוות שנים ארוכות של חיים שבריריים ומוגבלים, מחלות חשוכות מרפא, סבל וייסורים, והתשת בני המשפחה המטפלים.

תקופת סוף החיים בגיל המבוגר היא תקופה שבה כוחותיו ומערכות גופו של החולה הזקן והמוגבל כשלו ממחלות חשוכות מרפא שמהלכן התקדם מאוד, והן סופניות ובלתי הפיכות. בצומת זה צפות ועולות דילמות רפואיות, אתיות וערכיות, הדורשות קבלת החלטות בדבר התערבויות טיפוליות פולשניות מאריכות חיים. על החולה ומשפחתו לקבל החלטות בדבר אופי הטיפול והמקום הראוי לסיים את החיים, בהתאם לרצונו, ערכיו והעדפותיו של החולה. לצד זאת, עליהם לדעת גם להשלים, להרפות ולהפנים את המודעות בדבר סוף החיים המתקרב והצפוי.

בימינו, עם התרבותן של התערבויות טיפוליות פולשניות וחודרניות (החייאה, הנשמה, השתלות, דיאליזה, ניתוחים), המרחב שבין איסור קיצור החיים להחלטה על אי הארכת החיים גדל מאוד, והוא מציב לפתחנו דילמות ואתגרים מורכבים מבעבר. זאת במיוחד נוכח העובדה שחלק מההתערבויות הללו אינן מבטיחות תמיד אופק טיפולי (ביצוע החייאה לא מוצלחת, הנשמה כרונית ומתמשכת), ולעיתים אף לא אופק הישרדותי (פטירה במהלך הפרוצדורה הרפואית או לאחריה). במקביל, התערבויות אלו עלולות להיות מלוות בסבל וייסורים רבים למטופל ולמשפחתו, וכן לשמש לצורכי שעה בלבד, מבלי שהן מביאות לריפוי או הישרדות משמעותית (כך בטיפולי כימותרפיה בסרטן מפושט, או התערבות במהלך קריסת מערכות), שכן המחלה התקדמה ולמרבה הצער כבר איננה ניתנת לעצירה.

התוצאה במקרים רבים היא שבסופו של דבר האדם נפטר בהפתעה, ולא בגסיסה טבעית ומתוך הפנמה והשלמה עם המוות הקרב. החולה וקרוביו לא הספיקו להתכונן, הוא לא נפרד מיקיריו והם לא נפרדו ממנו. הוא לא נפטר היכן שרצה, בביתו או במקום המיועד לטיפול תומך, אלא במסגרות אשפוז חריפות כדוגמת טיפול נמרץ או במחלקה הפנימית.

חוויה אינטימית ומקרבת

מוות בבית עלול להיות חוויה טראומטית, מלחיצה, אינטנסיבית ומתישה. מאידך, הוא עשוי גם להיות חוויה אינטימית ומקרבת את בני המשפחה.

שלושה גורמים עיקריים עשויים להשפיע על ההחלטה למות בבית, או לחילופין במסגרת אשפוזית: הראשון, רצונו והעדפותיו של החולה. השני – כוחותיהם של בני ובנות המשפחה, הסכמתם, נכונותם ויכולתם לשאת באחריות, ולכידותם בהחלטה. השלישי – משאבי השירותים בקהילה, זמינות המטפלים המקצועיים (רופא, אחות ומטפלים) ומידת נגישותם למטופלים.

לאחר קבלת ההחלטה על טיפול ואשפוז ביתי, המשפחה נפגשת עם הצוות המטפל ומקבלת תמונה שלמה על כל הכרוך בטיפול: מה עלול להתפתח ואיך לטפל? איזו תמיכה מקצועית נדרשת, כמו ליווי אחות ורופא כונן, ואיזה ציוד נחוץ? על בני המשפחה להתמודד עם רגשותיהם ועם רגשות החולה, בהם פחדים, כעסים ורגשי אשמה. יש לדאוג להתאמת הבית כסביבה פיזית, חברתית ותומכת במטופל.

אשפוז בבית מעניק לחולה ולבני משפחתו יותר אוטונומיה בקבלת החלטות אתיות וטיפוליות לעומת מסגרות אשפוז. בבית ניתן לקבל החלטות על פי סולם הערכים של החולה, ולהימנע מטיפולים פולשניים ומאריכי חיים שאינם תואמים את ערכיו ורצונותיו. במקרים של מחלות חשוכות מרפא, המטופל ובני משפחתו זכאים לבקש אשפוז בבית או במסגרת תומכת. זכות זו מעוגנת בחוק זכויות החולה, אך מעטים מממשים אותה.

אם יש מקבילה בימינו למיתת הנשיקה המקראית, הרי שזוהי המיתה בבית ובמיטה המוכרים, בחיק המשפחה, בין האנשים הקרובים והאהובים. פטירה בבית מאפשרת לטפל באופן יעיל יותר בכאבים ובאי־נוחות באמצעות מתן נוגדי כאבים, תוך מעקב אישי אחר התגובה והרפיית הכאב (למשל הוספיס בית).

אם על מיתת נשיקה נאמר במקורותינו ש"אינה מטמאת", ניתן לומר בימינו כי האשפוזים והפטירות בבתי החולים כרוכים ברגשות אשמה, תסכול וחוסר ודאות, שהם בבחינת "טומאה". אלה משפיעים על מצבי הרוח של המשפחה הנובעים מחוסר הפנמה והשלמה עם המוות, גם שנה לאחר הפטירה.

לעומת זאת, הפטירה בבית וסיום החיים בהתאם לערכיו והעדפותיו של הנפטר, וקיום שיחות הכנה עם המטופל והמשפחה לקראת סוף החיים, מביאות להתקרבות ולכידות של בני המשפחה ברגעים קשים אלו. רגשות האשמה והתסכול מול הלא נודע מפנים מקום להשלמה, פיוס והפנמה של סופיות החיים.

כמו ביום כיפור

לאחרונה נשאלתי בנוגע לאישה בת 93 המצויה במצב סיעודי, מרותקת למיטה ללא תנועה. היא סובלת מדמנציה מתקדמת, איננה מגיבה ואין לה קשר עם הסביבה, מצויה בתת־תזונה קשה, ובגופה הופיעו פצעי לחץ עמוקים שלא ניתנים לריפוי. רמת החמצון (סטורציה) יורדת גם תחת טיפול בחמצן, הדופק עולה ולחץ הדם יורד. לאחר שחלתה בקורונה מצבה הוסיף והידרדר. השאלה הייתה האם לחבר אותה למכונת ההנשמה ולהילחם על חייה, או להניח ולהרפות? המלצתי לאפשר למטופלת לסיים את חייה.

בעת כתיבת שורות אלה התקשרה אליי בתה של מטופלת בת 89, מוגבלת למיטה וחסרת תגובה. המטופלת גרה אצל הבת שנים רבות, ובשנים האחרונות אני מטפל בה. במהלך הטיפול שוחחתי עם בנותיה על הדילמות האתיות־רפואיות שעלולות לעלות במתן טיפולים ובהתערבויות של סוף החיים. החלטת הבנות הייתה מתן הזנה לאם, תחילה באמצעות זונדה דרך האף ובהמשך דרך פתח בדופן הקיבה. מעבר לכך הבנות הביעו את התנגדותן להתערבויות חודרניות אחרות, וביקשו לאפשר את פטירתה בבית, במקום המוגן, המוכר והאהוב, כשסביבה בנותיה ומשפחתה.

בימים האחרונים מצבה הידרדר, והכנתי את הבנות לפטירתה. השארתי מכתב לצוות הרפואי ובו הבהרתי שהאם נמצאת בסוף חייה, וכי על פי בקשת המשפחה אין לבצע התערבויות חודרניות. הבת סיפרה לי על הרגשתה בעת פטירת האם: "זה היה מעמד של התרוממות הרוח, הרגשת אור וחסד והודיה לבורא, לעולם ולאנשים שליוו אותי. בזמן יציאת הנשמה התפללתי את התפילה שנהוג לומר. הרגשתי כמו ביום כיפור, במובן המשחרר והמטהר.

"כשהודעתי לאחיותיי על פטירתה של אימא", המשיכה ותיארה, "אחת פרצה בבכי משחרר והשנייה הייתה מופתעת: לא יכול להיות, למה, איך היא מתה. זאת אף שבאותו בוקר סיפרתי להן שהמצב מידרדר וזרימת החמצן יורדת, ונראה שאימא הולכת לסיים את חייה".

ההבנה והמודעות לכך שהמוות צפוי ועומד לפתחנו, ושאנחנו בני חלוף, אינן מוכרחות להחליש את רוחנו, אלא עשויות לחזק אותנו להשקיע במתן משמעות לחיים. התובנה העמוקה שהזמן שאול ואוזל, עשויה להעניק דווקא כוח ורצון לחיות תוך הצבת מטרות, קבלת אחריות, ניצול הזמן, שליחות ונתינה. הבנה זו תאפשר לנו בבוא הזמן, כשנגיע לסוף חיינו וזמננו, לדעת להיפרד מן העולם בכבוד, בהשלמה ובפיוס. הבנה זו חשובה לא פחות גם למשפחתנו וליקירינו, שנשארים אחרי לכתנו עם מטען רגשותיהם ועליהם להמשיך את משא עבודת החיים של עצמם.

פרופ' אפרים יאול הוא מנהל המחלקה הגריאטרית לסיעוד מורכב במרכז הרפואי הרצוג ומרצה בבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים

The post להיפרד בכבוד מהעולם: על הדילמות של תקופות סוף החיים appeared first on מקור ראשון.